『ナイスピープル』理解23：「シンポジウム『アフリカとエイズを語る』報告２

2019年6月2日2020年2月29日2010年～の執筆物アフリカ,医療

シンポジウム『アフリカとエイズを語る』報告（２）：服部晃好氏の発表

会場で紹介するために司会進行役の南部みゆきさんが予め本人から聞いていたアフリカ滞在歴と経歴は以下の通りです。

「服部晃好（はっとりあきよし）北海道足寄我妻病院医師

1994年より1996年まで青年海外協力隊員（職種：理数科教師）として、タンザニアの地方都市キゴマの中学校で数学を担当、1998年より2000年まで青年海外協力隊コーディネイターとして、ケニアの首都ナイロビのJICAケニア事務所で教育分野を担当しました。その他、エジプト、南アフリカに短期（１～３ヶ月程度）滞在の経験があります。」

現在（2020/2/29）は北海道新冠郡の→「新冠町立国保診療所」の勤務医です。医師は２名のようです。発表ではパワーポイントのファイルを使ってたくさんの写真を紹介していますが、写真は省いてあります。

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「HIV/AIDSとアフリカ：東アフリカでの経験から考える」　　服部晃好

服部晃好氏

今日は、『HIV/AIDSとアフリカ－東アフリカでの経験から考える』というテーマでお話をしたいと思います。

最初に簡単な自己紹介をします。
私は、元々、地元の工業大学を出て、地元の企業に勤めていたのですが、思うところがあって３年で会社を辞めて青年海外協力隊に参加しました。協力隊では東アフリカ・タンザニアの田舎の中学校で数学の先生を２年３ヶ月ほどしました。その後、一旦、日本へ帰ってきたのですが、アフリカの魔力にとりつかれてしまって、再度、協力隊がらみの仕事で今度は東アフリカのケニアで2年と少し仕事をしました。このようにアフリカで4年半程生活したわけですが、そのアフリカで色々な出来事があって医師を志すようになり、2001年に宮崎医科大に入れてもらい、2007年に無事に医師免許を頂いて、今は北海道で地域医療に関わっています。

宮崎医科大学（現在は宮崎大学医学部、旧大学ホームページから）

最初に、私が滞在したタンザニアとケニアの場所をおさらいしておきますが、アフリカの東側、インド洋に面して並んでいます。両国の国境線の上には、アフリカ最高峰のキリマンジャロ山があり、その周辺にはライオンや象などの野生動物のための国立保護区が多数ある、日本人が想像するいかにも「アフリカ」という景色が広がっているような所です。

タンザニアでの授業風景も少しだけ紹介します。煉瓦を積み上げただけの校舎、トタン屋根で天井がないのでスコールが降ると声がかき消されて授業にならない状態でした。黒板に見えるのは、実はコンクリートを塗った壁に黒いペンキで色を付けただけの物なので、一時間の授業で何本もチョークが折れて大変でした。ただ、生徒達はとても勉強熱心で、私の下手くそな英語の授業も真剣に聞いてくれるので、とてもやりがいのある仕事でした。

私が医師を目指す大きなきっかけとなったのが、タンザニアの中学校の同僚だったグゥイリエ先生です。タンザニアで生活し始めた頃、色々と苦労をしていた私を常に助けてくれたのがこの先生だったのですが、私が帰国する前にAIDSを発症してアッと言う間に無くなってしまいました。この先生の死をきっかけに、私は帰国後の進路として真剣に医師を考えるようになったと思います。

さて、余談はこれぐらいにして、ここから本題のHIV/AIDSのお話をします。

今回、シンポジウムの最初の発表者ということで、HIV/AIDSの現況と生物学的なおさらいをした後で、私の東アフリカでの経験を元にしたお話をさせていただくつもりです。

まずHIV/AIDSの現況についてです。
国連・WHOの発表によれば、2009年におけるHIV感染者の推定値は、全世界で3330万人なのですが、そのうちサハラ以南のアフリカ（以下、SSA（Sub-Saharan Africa）と略記）には2250万人が居て、世界中の感染者の実に３分の２がSSAに集中していることになります。

次に、2009年に新たにHIVに感染した人の数ですが、全世界で260万人に対し、SSAでは1800万人と、これも世界の３分の２を超えています。

また、2009年の１年間で、全世界で180万人の方がAIDSで亡くなっているのに対し、SSAでは130万人と、これも断トツに高い割合となっています。

こうして見てくると、とても素朴な疑問がわいてきます。『なぜ、全世界のHIV感染者の２/3がSSAに集中しているのか』と。

これはケニア西部・ビクトリア湖に近いマタタ病院で撮影した写真ですが、左側はAIDSを発症して下痢や感染症で衰弱した成人男性、右側はお母さんからの垂直感染でHIVに感染した乳児で左大腿の感染の治療をしていました。この時期（1990年代末）、この病院では全入院患者の75%、つまり4分の3がHIV陽性だったと聞いています。

次の写真は、先ほどのマタタ病院がある地域のお葬式・埋葬の様子ですが、この地域ではHIV/AIDSによって沢山の方が亡くなり、毎週のようにこうしたお葬式が行われていました。右側の写真の白い衣装を着た人達が、亡くなった方のご家族ですが、この4人のうち3人はHIV/AIDSでご主人を亡くされているそうです。

ここで、再び先ほどの疑問に戻るわけですが、「なぜ、アフリカに集中しているのか」「なぜ、アフリカがHIV/AIDSの影響をこれほどまでに受けるのか」について、現地での経験を紹介しつつ少しだけ考えてみたいと思います。

ただ、その前に、あまりご存じでない方もいらっしゃるかもしれませんので、HIV/AIDSの基本的な事項について少しだけおさらいをしておきたいと思います。

まず、HIV/AIDSとはそもそも何かということですが、HIVはHuman Immunodeficiency Virus＝ヒト免疫不全ウイルスという英語名の頭文字を並べたものです。このウイルスはCD4陽性Tリンパ球やマクロファージといった免疫を担当する細胞に感染することで、ヒトの免疫機能を低下・破壊していきます。そうして免疫力が低下することで様々な感染症や悪性腫瘍などに罹患しやすくなった状態を、Acquired ImmunoDeficiensy Syndrom＝後天性免疫不全症候群と呼びます。通常、HIVに感染して数年から10年以上経過してAIDSを発症すると言われています。

HIVの生物学的なことも見ておきたいと思いますが、これがHIVの構造です。右側は電子顕微鏡の写真ですが、内部に遺伝子などを含む核の部分があり、その周囲を膜が覆い、その表面から多数の突起が出ています。この突起がヒトの免疫細胞（CD4陽性リンパ球など）に結合・感染する時に重要な働きをすると言われています。

HIVのリンパ球の感染および増殖の過程を模式的に表したのが次の図です。リンパ球の表面に結合したウイルスは、自分の遺伝子をリンパ球の内部に入れて、リンパ球の遺伝子に自分の遺伝子を組み込んでしまいます。そのためリンパ球が遺伝子に従って様々な活動を行うのに伴って、組み込まれたウイルスの遺伝子に従ってウイルスのコピーが作られ、それらがこのリンパ球から次々に放出されていくことになります。そして、このウイルスに感染したリンパ球は次第に死んでいきます。

これは先ほどのHIVウイルスの感染・増殖過程を電子顕微鏡で見たものですが、左側はウイルスがリンパ球の表面に接着・侵入していく様子です。一方、右側はリンパ球の内部で作られたウイルスのコピーが表面から次々に芽を出すように飛び出していく様子です。

次の写真も電子顕微鏡の写真ですが、リンパ球の表面から無数のHIVウイルスが飛び出してきているのがわかります。このように１個の感染ウイルスから無数のコピーを作られるプロセスが繰り返し行われ、最終的に免疫を担う細胞の数が減ってくると、様々な感染症などに罹りやすくなり、いわゆるAIDSと呼ばれる状態になります。HIVは血液や体液を介して感染していきます。主な感染経路は以下の3つです。

①性行為による感染（異性間・同性間ともに）、
②血液による感染（薬物などの注射に伴う針・注射器の使い回し、輸血など）、
③母子感染（出産時や授乳による）。

1980年代の前半、アメリカでAIDSが報告され始めた当初、AIDS患者は男性同性愛者や麻薬常習者が多かったために、そうした人々に対する社会的な偏見・差別がそのまんまHIV/AIDSに向けられて、今でも感染者には偏見が向かったりしていますが、性感染症である以上、HIV/AIDSは同性愛者や麻薬常習者の特別な病気ではなく、誰でも罹りうる病気です。

先ほど見たように、HIV/AIDSの問題点としては、私達の免疫細胞の遺伝子にHIVの遺伝子が組み込まれてしまうために、今のところ一度感染が成立するとHIVは体内から排除することができないということです。そうなると、HIVに感染させないようにするために、ワクチンという方法が最も効果的になるのですが、これまで30年近く研究されているにも関わらず、いまだに実用化はされていません（かなりいい線までは来ているようですが）。ということで、治療としては、先ほどのようなHIVの増殖を抑えるための薬を複数組み合わせて内服するという方法（ARTという）が主流です。

最近の治療法では、一応、ウイルスを検出できる限界以下まで少なくすることはできるようになっているので、HIVに感染してもAIDSを発症せずに生き続けることが可能になっていますが、HIVを完全に排除できているわけではないので、もし薬の内服を止めてしまうとウイルスの増殖が再び盛んになって、AIDSを発症することになります。このように、現在、HIVに感染した人々は、HIVの増殖を抑えつつ、HIVとともに生きていくことになるため、「HIV患者」「AIDS患者」ではなく、PLWHA：People Living With HIV/AIDS（HIV/AIDSとともに生きる人々）と呼ばれるようになっています。

今のところ、HIVは1930年代にアフリカの「サル免疫不全ウイルス」がヒトに感染するように変異したものと考えられています（科学的には）。つまりHIVの起源はアフリカにあると言えるわけですが、タンザニアで教師をしていた時の私の教え子達は、誰一人としてそれを認めようとはしませんでした。ある生徒が曰く、「アメリカで最初に発見されたのだから起源はアメリカだ。アメリカ人がアフリカ人にうつして、それがアフリカ人のフリーセックスで広まったんだ」と言っていました。

このセリフを聞いた私は、すぐに訂正しようかと思いましたが結局やめてしまいました。誰だって、こんな致死的な、しかも、偏見に満ちた疫病神の様なウイルスが自分達の所から出現したと思いたくはないだろうと思ったからです。HIVが仮にアフリカ起源であったとしても、別にアフリカ人を非難することには繋がらないだろうと思うのですが、当事者としての心情はそれだけでは済まされないのでしょう。ことの真偽はともかく、私達はアフリカ人のこうした心情にも、やはり理解の目を向ける必要があると思います。

さて、ここで最初の素朴な疑問に戻るわけですが、なぜSSAにHIV感染者が集中しているのでしょうか。先にお話したHIVの性質そのものは世界中で同じなのに、なぜアフリカだけがそんなに影響をうけるのでしょうか。

あるNGO（AVERT.ORG）のWEBサイトを見ると、HIVがSSAで蔓延した要因として、

①貧困・経済格差、
②社会の不安定さや政府の無策、
③男女不平等（女性軽視）、
④急速な都市化や伝統的な風習、
⑤性行動の違い、ほか多数の要因が指摘されていますが、

決定的な要因を指摘することはできないとしています。

最近でこそ、HIV蔓延の背景にはアフリカ諸国が抱える根本的な問題（すなわち貧困）があると言われるようになっていますが、一般的にはSSAにおける性行動の違い、すなわち、SSAの人々が他の地域の人々に比べて性的にActive、悪く言えば「性に対してふしだら」、という前提での議論そして対策が基本になっているのは間違いないと思います。ここではそれについては詳しく触れませんが、アフリカ人の性行動が他の地域に比べてとりわけActiveという証拠は示されていないはずです。

HIVがSTDであることから、アフリカに限らずHIV/AIDSの予防・啓発における基本的なアプローチとして、『ABCアプローチ』というものがあります。『A』はAbstience（禁欲）、『B』はBe faithful（貞操、パートナーに対して誠実）、そして『C』がuse Condoms（コンドームの使用）を示したものであり、『ABC』でうまくいかないと『D』すなわちDeath（死）が待っていると説明されます。

これはケニアにおけるHIV/AIDS（予防）教育の様子ですが、事前に集会の案内をして子供からお年寄りまで村の広場などに集まってもらい、ビデオ上映や人形劇・寸劇などでわかりやすくHIV/AIDSの危険性や感染予防などについて説明し、最後はコンドームを配って終了・・・という感じでやっていることが多いようです。

アフリカでは『ABC』の中でも特に『A』と『B』がことさら強調される印象があるわけですが、それは複数の性的なパートナーを持つ人が少なからずいることが一因だと思います。

このような禁欲や貞操を訴えるスワヒリ語のポスターなんかもタンザニアにありましたが、例えば複数のパートナーを持つ人がいると言っても、それを『アフリカ人＝性行動が活発』と短絡的に考えるのはナンセンスです。これからいくつか例をご紹介しますが、そこには社会的あるいは文化的な要因が存在しており、そうした背景をきちんと理解するなど相当に基本的なところからアプローチをしていかないと、有効な教育効果につながらないと考えられます。

HIV/AIDSの新規感染者は、現在、先進国では男性の割合が多いのですが、SSAでは他の開発途上地域に比べても女性感染者の割合が多く、全体の６割近くを占めています（2006）。特に若年者でその傾向が強く、15～24歳に限って言えば、SSAの女性感染者の割合は男性の８倍にもなっています。

生物学的に女性は男性よりも性交渉の際にHIVに感染しやすいのは間違いないのですが、それは当然世界共通であるはずです。SSAの女性感染者の割合が多くなっている背景には、経済的・社会的・文化的な理由があることを私達は理解すべきです。

例えば、これはケニア西部のカトリック系の診療所で週１回配給される食事をもらいに来ていた親子の写真ですが、母親は16歳でお腹には２人目の子供がいました。抱っこしている子供は推定２歳ですが、栄養失調で髪や眉が茶色に変色してしまっており、目もうつろな状態でした。このように若年で十分な扶養ができない状況でも妊娠をする現状があるということです。

ケニアの地図

私がタンザニアで教えていた学校の近くにも、このような看板を見つけることができました。書いてあるのは「Say No! to sugar daddy」とか、「Refuse offers from sugar daddies」とかだったりします。それぞれ「Sugar daddyにはNoと言おう！」とか、「Sugar daddyからの申し出を断ろう」という意味ですが、ここで言うSugar daddyとは、若い女性と性的な関係を持つ代わりに金銭や物品を与える年上の男性のことです。Sugar daddyそのものは欧米に元々あった概念ですし、日本では「援助交際」などという言葉もあるわけですが、アフリカの場合、学費を得たり家族を養ったりする目的、つまり、生活上やむを得ずこうした関係をもつ若い女性がいます。また、先進国と比べれば女性の地位の低さや交渉力の弱さは明らかです。伝統的に男性には複数の女性との性関係が容認される傾向にあったりするのですが、女性が安全な性行為を男性に要求する・・・具体的にはコンドームの使用を要求する・・・ことは困難ですし、そもそも男性の方が優遇される社会であり教育の機会も少ない傾向にあることからHIV/AIDSに関する知識が少ないなどの問題があります。更に、地域によってはイスラム教などの宗教とは別に伝統的に一夫多妻制が残っていたり、Wife inheritance（＝亡くなったご主人の兄弟や親戚が、残された未亡人と結婚して彼女を養う制度）や、Purification（＝未亡人の「禊ぎ」あるいは「清め」のためにある特定の男性と性交渉を行うこと）などといった、我々には馴染みのない風習が今も存在しており、HIV/AIDSの拡散につながっているという指摘もあります。

これらは、いわゆる「ジェンダー不平等」と言って途上国に共通した問題ではあるのですが、SSAに見られるこうした習慣、考え方、行動様式などを、私達の、あるいは西洋的な尺度だけで「未開」であるとか、「野蛮」だなどと即断しないように注意する必要があると思います。我々には理解しにくいものであっても、それぞれの民族、人々の中で長く受け継がれてきたのには、当然、何らかの理由が存在するからです。例えば、Wife inheritanceは未亡人やその子供をClan（部族）の中で継続的に扶養する目的で生じた制度であると考えられますし、Purificationについても霊的な存在を意識しての儀式的なものであると考えられるのです。現地の状況を客観的に評価した上で、適切な対応（ex. 行動変容のためのアプローチ）をとることが必要です。

話は変わりますが、私がタンザニアの中学で教えていた時、生徒達に何度かビデオを見せたことがあるのですが、ジュラシックパークを見せた時の反応はすごかったです。事前に生徒達には簡単な内容説明をしたのですが、見終わった生徒は誰もフィクションだとは思わず、実際に起こった事件の映像だと信じて疑いませんでした。確かに、我々も最初に見た時にはその精巧なCGに驚いたわけですが、日本の高校生ならこれを現実の話だとはまず思わないでしょう（タンザニアの生徒達の年齢は18～25歳ぐらいで、日本の高校～大学の年齢です）。生徒達があまりに真剣に「先生、俺にだけは本当のことを教えてくれ。どこであった話なんだ？」などと迫って来た時には、こちらの方が驚いてしまいました。

ただ、振り返って自分の周りをよく見てみると、私のいたタンザニアの田舎には動画はおろか色のついた絵や写真の類もほとんどありませんでした。とにかく圧倒的な情報の少なさがあり、当然、そうした情報を処理するとか、それを元に応用するとかといった力が養成されないのです。しかも中学校に入学できるのは同世代の子供の5％程度、つまり生徒達はほんの一握りのエリートということになります。とすれば、教育を受けていない（＝受けられない）大多数の子供達の情報不足（教育の不足）は更に深刻なものと言えます。

個人的には、こうした国民全体への絶対的な教育の不足がHIV/AIDS対策においては大きなネックになっていると思っています。もちろん教育だけでなく、ジェンダー不平等、社会の不安定さ、進まない経済開発など、SSAの国々には様々な問題が山積していますが、その元凶はやはり「貧困」＝「国力のなさ」であり、その背景には、奴隷貿易から植民地政策にいたるアフリカの国々が歩んできた歴史的な苦難と、現在も続く我々日本も含めた先進国の対アフリカ政策があると言えます（我々の裕福な生活がアフリカの人々の貧困の上に成り立っているのは意識しないとわかりません）。ただ、これについては、この後、玉田先生がお話くださると思いますので、ここでは触れないでおこうと思います。

これはケニアの首都ナイロビの写真です。ナイロビは人口が800万人とも1000万人とも言われるアフリカ有数の大都市で、市の中心部にはこのように高層ビルが林立し、自動車の大変な渋滞が常に起こっている状況なのですが、街の中心を少し外れるとアフリカ最大とも言われるキベラスラムが存在しています。この様子は、世界における我々とアフリカの縮図でもあると言えるのではないでしょうか。

最後に、私は現役の医者ですので、少し医療的な側面でSSAにおけるHIV/AIDSの蔓延について見てみたいと思います。

1990年代の半ば頃、青年海外協力隊員に支給される医薬品セットの中には、必ず注射器と針が含まれていました。もちろんHIVなどの感染予防を目的としたもので、「病院などで注射が必要な時などにはそれを使ってもらうように」と指示されていました。

ある時、私の近くの任地にいた協力隊員がマラリアに罹ったのですが、意識障害になるほどの重症のマラリアであり、任地の病院に入院してキニーネの点滴が行われることになりました。幸いその病院の点滴セットや針は全て使い捨てだったのですが、数日後、症状が改善してきたのでマラリア検査を再度行うことになった際、看護師が持ってきた金属製のバットの中には、10人以上から採取した検体のプレパラートと、たった一本の針だけが載っていました。私の友人は、その針で指を一刺しして血液を一滴採ってもらってからそのことに気づき、HIVに感染した可能性があることをすぐに悟って青くなったといいます。結局、帰国時のHIV検査では問題なく、彼の心配は杞憂に終わったわけですが、HIV/AIDSが発見されてから30年が経った現在でも、アフリカの医療現場（特に地方の小さなクリニックのレベル）では、針などの使い捨てや医療器具の消毒・滅菌が徹底されておらず、それがHIVの感染をかなり助長しているという報告が少なからずあります。こうした報告は、HIV/AIDS対策のメインストリームの人々からはほとんど黙殺されているようですが、私自身やケニアで病院勤めをしていた私の妻の経験でも、十分に可能性があるのではないかと思っています。その背景にもやはり「貧困」が大きく横たわっていると言わざるを得ないと思います。

最後に簡単なまとめですが、

① 1990年代の感染拡大期に十分な対策がとられなかったために、SSAではHIV/AIDSが蔓延した。
② その背景にはSSAのDisadvantage（歴史的および現在も続く苦難）が存在しており、その改善なくしてHIV/AIDSの根本的な対策は成立しないと考えられる。
③ HIV/AIDS対策における支援にあたっては、先進国や西欧的な価値観・考え方だけに基づいた先入観や押しつけをすることなく、そこにいる人々を巻き込んで問題を把握・分析・解決していくようなアプローチが求められる。

と思います。

以上で私の発表を終わります。ご静聴ありがとうございました。

次回は二番目の発表玉田吉行：「アフリカと私：エイズを包括的に捉える」をご報告する予定です。（宮崎大学医学部教員）

石田記者

毎日新聞の報告記事

執筆年

2012年3月10日

収録・公開

→「モンド通信 No. 43」

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